Bando “OBIETTIVO CRESCITA 2018”
 (AGEF 1533)
MODULO DI RENDICONTAZIONE  
Alla 
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome        	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                Fax           E mail:       
indirizzo pec (campo obbligatorio)      	

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di erogazione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono       	
Fax                  E mail:      
indirizzo pec (posta elettronica certificata)      	

CHIEDE
l’erogazione del contributo concesso con Determinazione Dirigenziale n.       del                

A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
DICHIARA 
1)	di aver realizzato le attività per cui ha ottenuto il contributo con le modalità, i tempi e le spese previsti dal bando;
2)	che non sono state ottenute né saranno richieste agevolazioni (compresi incentivi fiscali statali) per le medesime spese indicate nell’allegato A del presente modulo; 
3)	che non ha beneficiato di Aiuti di Stato concessi in regime de minimis per un importo superiore a quanto stabilito dal Regolamento n. 1407/2013 della Commissione Europea;
4)	che l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
5)	che l’impresa non si trova nella situazione di aver ricevuto e successivamente non rimborsato o depositato in un conto bloccato aiuti sui quali pende un ordine di recupero per effetto di una decisione adottata dalla Commissione Europea ai sensi del Reg. (CE) n. 1589/2015;
6)	di rispettare le condizioni previste dall’art. 4 comma 6 del D. L. 95/2012;
Ai sensi dell’art. 19 del DPR 445/2000 dichiara che tutti i documenti allegati alla pratica telematica sono conformi agli originali conservati presso l’impresa; 

ALLEGA
-	copia delle fatture di spesa;
-	documento di trasporto (DDT), bolla di consegna oppure verbale di installazione (solo in caso di fatture non accompagnatorie);
-	dichiarazione del fornitore attestante che il bene acquistato è di nuova fabbricazione (se non espressamente indicato in fattura);
-	copia delle quietanze di pagamento (art. 12 del bando);
-	allegato A (prospetto delle spese sostenute) debitamente compilato;
-	copia documento di identità in corso di validità, del titolare/legale rappresentante firmatario della rendicontazione finale.

SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.

COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	
DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
indicare la qualifica professionale (legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria): 
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione e la trasmissione telematica della presente istanza di erogazione del contributo
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure
		      presso l’intermediario
4) di eleggere domicilio speciale:
•	per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo presso l’indirizzo del soggetto intermediario      
•	per tutte le relative comunicazioni presso:
		il proprio indirizzo e-mail		     
		indirizzo e-mail dell’intermediario	     
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di erogazione del contributo e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
________________________________
Firma legale rappresentante impresa
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero dell’Interno, CIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. 
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo uffleg.unioncamerelombardia@legalmail.it.  I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati.

ALLEGATO A 
BANDO OBIETTIVO CRESCITA 2018 
Informazioni Generali

luogo di realizzazione dell’investimento: 
Via/piazza        n.        cap       
località       provincia      
obiettivo dell’investimento (campo obbligatorio)
           
          
          
descrizione dell’investimento realizzato (campo obbligatorio):
          
          
          

prospetto delle spese sostenute al netto di iva	
Acquisto di macchinari, impianti e attrezzature, nuovi di fabbrica, compresi installazione e collaudo	
descrizione	importo euro	n. e data fattura	modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Server	
descrizione	importo euro	n. e data fattura	modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Installazione di sistemi antifurto, antirapina (compresi centraline, sensori volumetrici, dispositivi di protezione perimetrale e telecamere di videosorveglianza)	
descrizione	importo euro	n. e data fattura	modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
totale spesa complessiva - iva esclusa
(minimo 3.000,00 Euro al netto di IVA)	     	
contributo richiesto
(max 3.000,00 Euro)	      	

Firma del legale rappresentante dell’impresa