MODULO 1 – AUTODICHIARAZIONE FORNITORI – CATEGORIE ABILITATE

AVVISO PER LA RACCOLTA DI CANDIDATURE PER L’INSERIMENTO NELL’ELENCO
Fornitori di servizi di consulenza e di formazione in ambiti tecnologici e di innovazione digitale per lo sviluppo di progetti di impresa a valere sul bando “Voucher digitali impresa 4.0 misura B”

Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Il/La sottoscritto/a	cognome      	nome       	
codice fiscale	     	in qualità di titolare/legale rappresentante	
di (specificare denominazione):	     	
codice fiscale n:	     	partita IVA n:     	
con sede in sede invia/piazza	     	città      	prov	     	
referente/i individuato/i per il bando	     	
recapiti telefonici	     	e mail:	     	
con riferimento all’avviso in oggetto, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere
DICHIARA
Di rientrare in una delle seguenti categorie:
•	DIH-Digital Innovation Hub ed EDI-Ecosistema Digitale per l'Innovazione, di cui al Piano Nazionale Industria 4.0;
•	Centri di ricerca e trasferimento tecnologico, Competence center di cui al Piano Industria 4.0, parchi scientifici e tecnologici, centri  per  l’innovazione, Tecnopoli, cluster  tecnologici  ed  altre  strutture per  il trasferimento  tecnologico,  accreditati  o  riconosciuti  da  normative  o  atti  amministrativi  regionali o nazionali (membri Questio Regione Lombardia – Settore scientifico tecnologico 4); 
•	Soggetti accreditati tramite Digital Innovation Hub (DIH) su tematiche I 4.0; 
•	Incubatori certificati di cui all’art. 25 del D.L. 18 ottobre 2012, n. 179 convertito, con modificazioni, dalla L. 17 dicembre 2012, n. 221 e s.m.i. e incubatori regionali accreditati;
•	FABLAB, definiti come centri attrezzati per la fabbricazione   digitale   che   rispettino i  requisiti internazionali definiti nella FabLab Charter (http://fab.cba.mit.edu/about/charter/);
•	Centri di trasferimento tecnologico su tematiche Industria 4.0 come definiti dal D.M.  22 maggio 2017 (MISE);
•	Start-up innovative (art. 25 del D.L. 18 ottobre 2012, n. 179 convertito, con modificazioni, dalla L. 17 dicembre 2012, n. 221 e s.m.i.)  e PMI innovative (art.  4 del D.L. 24 gennaio 2015 n. 3, convertito, con modificazioni, dalla L. 24 marzo 2015, n. 33);  
DICHIARA INOLTRE
Di avere competenza nei seguenti ambiti:
Tecnologia	Consulenza	Formazione	
1.	soluzioni per la manifattura avanzata	•		•		
2.	manifattura additiva	•		•		
3.	realtà aumentata e virtual reality	•		•		
4.	simulazione	•		•		
5.	integrazione verticale e orizzontale	•		•		
6.	industrial internet e IoT	•		•		
7.	cloud	•		•		
8.	cybersicurezza e business continuity	•		•		
9.	big data e analytics	•		•		
10.	gestione supply chain	•		•		
11.	logistica e tecnologie di tracciamento	•		•		
12.	e-commerce	•		•		
13.	pagamento mobile e fatturazione elettronica	•		•		
14.	EDI	•		•		
15.	geolocalizzazione	•		•		
16.	in-store customer experience	•		•		
17.	system integration per automazione processi	•		•		

Il sottoscritto AUTORIZZA la pubblicazione del proprio nominativo/denominazione, del/i nome/i del/i referente/i individuato/i per il bando con relativi recapiti telefonici e mail nell’elenco dei fornitori presente sul sito camerale www.mn.camcom.gov.it

Data

Firmato digitalmente

Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dall’Avviso per la raccolta di candidature per l’inserimento nell’elenco Fornitori di servizi di consulenza e di formazione in ambiti tecnologici e di innovazione digitale per lo sviluppo di progetti di impresa a valere sul bando “Voucher digitali impresa 4.0 misura B” e trattati in modalità elettronica. Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova - rappresentata dal Segretario Generale - Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail: segreteria@mn.camcom.it. 
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo uffleg.unioncamerelombardia@legalmail.it. I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati.