DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DI UN INCARICO DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA PER LA FUNZIONE DI “ADDETTO STAMPA E ALLA COMUNICAZIONE ISTITUZIONALE” PRESSO LA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI MANTOVA
da compilare in stampatello

____sottoscritt____ (per le donne coniugate, indicare il cognome da nubile) _____________________________________________________________ nat___ a _______________________ (Prov. _____) il _____________ residente a ___________________________________________ (Prov. ______) C.A.P. __________ 
Via ___________________________________________  Tel. _____________________
Indirizzo e-mail____________________________________________________________
Indirizzo di posta elettronica certificata_________________________________________
Indirizzo cui inviare le comunicazioni relative alla selezione, se diverso dalla residenza:
_________________________________________________________________ Via _______________________________________ C.A.P. ________________ Città ___________________________________ (Prov. ______) Tel. ____________________

CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione per il conferimento di un incarico di collaborazione coordinata e continuativa per la funzione di “Addetto stampa e alla comunicazione istituzionale” presso la Camera di Commercio I.A.A. di Mantova.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità,
DICHIARA

1.	    di essere in possesso della cittadinanza italiana      
ovvero
 di essere in possesso della cittadinanza di uno degli Stati membri dell’Unione europea (specificare quale):
_________________________________________________________________________;
2.	 di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di __________________________________________________________________; 
ovvero
 di non essere iscritto/a o di essere stato cancellato dalle liste per i seguenti motivi _________________________________________________________________________;
3.	  di non aver riportato condanne penali 
	ovvero
 di aver riportato le seguenti condanne penali  ____________________ __________________________________________________________________;

4.	  di non essere a conoscenza di avere procedimenti penali in corso
	ovvero
 di aver in corso i seguenti procedimenti penali  _____________________ __________________________________________________________________;

5. 	di essere in possesso del  seguente titolo di studio __________________________
__________________________________________________________________ 
conseguito presso ___________________________________________________
anno di conseguimento __________ con il punteggio di ____________________;
6.	di essere iscritto negli elenchi dei professionisti o dei pubblicisti dell’Albo Nazionale dei Giornalisti di cui all’art. 26 della legge 3 febbraio 1963 n. 69 con i seguenti estremi: n. iscrizione ____________________, data iscrizione ________________;

CHIEDE
che ogni comunicazione relativa alla presente selezione venga inviata all’indirizzo sopra citato, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l’amministrazione non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.
Il/La sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’informativa resa dalla Camera di Commercio di Mantova ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, di cui all’art. 6 dell’avviso di selezione.

lì ______________________               	 _____________________________________
							       	(firma in originale)

Allega alla presente 
a) copia fotostatica di valido documento di identità; 
b) curriculum vitae europeo;
c) relazione metodologica.